开评标人员健康信息登记表

姓名

身份证号码

单位名称

单位地址

个人住址

单位电话

个人手机

人员身份

□招标人代表 □招标代理 □投标人代表□评标专家

参加： □ 开标 □ 评标

开评标室号

项目名称

个人健康情况

有无发热、乏力、干咳、气促情况 □有 □无

是否在2020年1月30日后来自（或途径）疫情重点地区？

□ 否 □ 是，到达时间为：

2020 年1月30日至今是否离开过江西？                                     □ 否 □ 是

2020 年1月30日至今是否有与来自疫情重点地区人员接触情况？

□ 否 □ 是，接触时间为：

本人承诺以上信息真实准确。如有不实，愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

申报人（签名）：日期： 所在单位（公章）

存在瞒报或审查不严的，一经发现将严肃处理，并报有关部门依法追究责任。